:الأسم

:رقم الجوال*

:البريد الألكتروني *

الجنس

المنطقة

السن

الطول / الوزن لحساب مؤشر كتلة الجسم (BMI)

عمرك عند اول دورة شهرية؟

عدد مرات الولادة / الأطفال؟

عمرك عند ولادتك لأول طفل؟

هل تعرضتتي لعلاج إشعاعي على لصدر؟

هل تعرضتي لعلاج هرموني؟ مثال (موانع الحمل)

هل لديك أحد الأقارب في العائلة أصيب بسرطان الثدي من قبل؟

هل أصبتي بورم ليفي في الرحم من قبل؟

هل أصبتي بالسرطان من قبل؟

هل لديك قريب أصيب او مصاب بالسرطان؟

هل قمتي بتحليل عينة من الصدر من قبل؟ (Breast Biopsy)

هل يوجد أعراض الوصول لسن اليأس؟ مثال (إنقطاع الدورة)